Los fármacos desaconsejados contra el Covid-19 en la primera ola son los que más se usan ahora

Mónica De Haro
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Los estudios de esteroides han encontrado que el esteroide genérico dexametasona redujo las muertes hasta en un tercio en pacientes hospitalizados gravemente enfermos. (Foto: Soumyabrata Roy/NurPhoto via Getty Images)
Los estudios de esteroides han encontrado que el esteroide genérico dexametasona redujo las muertes hasta en un tercio en pacientes hospitalizados gravemente enfermos. Pero también se ha comprobado que la dexametasona no mejora la salud de los pacientes con síntomas leves. (Foto: Soumyabrata Roy/NurPhoto via Getty Images)

En función de las diferentes olas, los médicos han ido adaptando el manejo de la Covid-19. No solo han tenido que adaptar sus protocolos en la gestión de la atención y los servicios médicos, a su vez, han requerido una rápida actuación y desarrollar estudios clínicos que permitan responder y controlar la enfermedad de forma más eficaz. 

Actualmente, existen más de 2.000 estudios en marcha que pueden arrojar luz sobre la Covid-19. Esto ha permitido ir despejando dudas y modificar las pautas de cuidados. 

Desde que se supo que el coronavirus SARS-CoV-2 producía daño en los tejidos mediante una reacción inmunológica e inflamatoria exagerada, que afectaba sobre todo a los pulmones, se están utilizando fármacos que modulan o frenan la respuesta inmune y la inflamación en otras situaciones clínicas similares.

De tal forma que a medida que la epidemia avanzaba se fue desechando el uso de fármacos como lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina/cloroquina y azitromicina (tanto la OMS como la AEMPS han ido informando puntualmente de los avances en las investigaciones) y se han afianzado otros, como los corticosteroides, desaconsejados al inicio de la primera ola.

De acuerdo con la doctora Marina Blanco Aparicio, neumóloga del Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, de A Coruña, y coordinadora del Área de Asma de SEPAR, el tratamiento del Covid-19 se sustenta en estos tres aspectos clave:

  1. Las medidas de soporte respiratorio que van desde el oxígeno convencional hasta la ventilación mecánica invasiva, pasando por el aporte de alto flujo de oxigeno y la ventilación no invasiva;

  2. El tratamiento tratamiento antiviral para los pacientes que precisan oxígeno, siendo el remdesivir el que cuenta con más evidencia de lograr una reducción de mortalidad.

  3. Y el tratamiento dirigido al control de la respuesta inflamatoria, con corticosteroides, pasados los primeros días dominados por la replicación viral.

La especialista explica, además, que la investigación actual se dirige a identificar potenciales dianas terapéuticas, como la proteasa TMPRSS2, que actúa facilitando la unión de la proteína S al receptor ACE2. “El descubrimiento de la implicación de la proteína GM-CSF ha llevado a la realización de un ensayo en fase 2 con un anticuerpo monoclonal (otilimab) con resultados muy prometedores”, señala.

Con respecto a los corticosteriodes, si bien la OMS desaconsejó el verano pasado el uso de este tipo de fármacos durante la primera ola, a partir de una mayor experiencia clínica y conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad se actualizó su recomendación de uso en pacientes graves y críticos.

Ahora se sabe, en base a distintos estudios, que el tratamiento temprano con corticoides mejora el pronóstico de pacientes con Covid-19 grave y se asocia con una menor mortalidad que cuando se administran de forma tardía. Así lo confirmó un estudio multicéntrico, en el que han participado 36 hospitales de España y Andorra, que establece que el momento óptimo para su administración es dentro de las primeras 48 horas tras el ingreso en la UCI.

Se trata de un tipo de fármacos muy utilizados en medicina. De hecho, desde hace 70 años, millones de personas utilizan la cortisona, una hormona natural que produce nuestro organismo. Por ejemplo, las personas asmáticas o que sufren reumatismos articulares toman cada día toman corticoides. 

El corticosteroide que más evidencia ha aportado para hacer frente a la Covid-19 es la dexametasona -una molécula de síntesis a partir de esta hormona natural- que se utiliza por sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Una recomendación que se basa en los resultados mostrados en el estudio RECOVERY, uno de los ensayos aleatorios más grandes del mundo sobre posibles tratamientos contra el nuevo coronavirus. Pero hay otras moléculas como la hidrocortisona, la metilprednisolona, la betametasona, etc. con las que también se puede tratar el coronavirus.

Además, el tratamiento con corticosteroides, que se basa en medicamentos que actúan para disminuir una inflamación (independientemente de su origen), no es solo beneficioso para los pacientes graves en reanimación, sino también para los que presentan 'bajo oxígeno', ya que justamente puede impedir que el estado de estos últimos empeore y deban ser trasladados a reanimación. Además se comprobó que la estancia media en la UCI era menor, que la afectación de otros órganos disminuía y que los pacientes requerían menos días de ventilación asistida.

Es decir, los corticoides ayudan a prevenir la inflamación que el virus produce o bien, si esta inflamación ya surgió, disminuye la intensidad y reduce la duración. Pero no es un tratamiento preventivo y no hay que tomarlo sino hay síntomas.

Idealmente los corticoides deben utilizarse en las fases iniciales de la hiperinflamación. Su uso en ausencia de este estado, es decir, en pacientes que no tienen Covid-19 grave, podría no aportar ningún beneficio e incluso ser perjudicial. También el uso tardío de los corticoides cuando existe un daño orgánico avanzado puede ser inefectivo o perjudicial, tal y como se ha descrito en el síndrome de distrés respiratorio.

Durante la pandemia se han continuado estudiando potenciales tratamientos contra la Covid-19. Los resultados sugieren que el tratamiento dexametasona-tocilizumab reduce la mortalidad un 50, y que los beneficios de tocilizumab se observan en pacientes que requieren oxígeno y tienen evidencia de inflamación. (Foto: Getty)
Durante la pandemia se han continuado estudiando potenciales tratamientos contra la Covid-19. Los resultados sugieren que el tratamiento dexametasona-tocilizumab reduce la mortalidad un 50, y que los beneficios de tocilizumab se observan en pacientes que requieren oxígeno y tienen evidencia de inflamación. (Foto: Getty)

Por otro lado, las investigaciones en marcha están buscando nuevas vías de administración de los fármacos, como una formulación del antiviral remdesivir para ser inhalado. Y dentro de los inmunomoduladores (que modulan o regulan la función del sistema de defensas) la mayor experiencia acumulada disponible es con tocilizumab, un costoso medicamento para la artritis reumatoide de la farmacéutica Roche. Se trata de un anticuerpo monoclonal que inhibe la IL-6, aunque, como apuntó esta especialista, “se necesita una mayor evidencia”.

Ese tipo de medicamentos se ha venido usando desde hace mucho tiempo para tratar diversas enfermedades en las que se sospecha que el sistema de defensa necesita ser modulado o regulado, tales como cáncer, enfermedades reumáticas y autoinmunes, entre otras.

Algunos ejemplos de esos medicamentos incluyen agentes inespecíficos, como la cloroquina e hidroxicloroquina, razón por la cual fueron estudiados en la primera ola como posibles medicamentos contra covid-19, pero no demostraron que fueran efectivos. 

Sin embargo, el tratamiento con tocilizumab sí logró aumentar la supervivencia de los pacientes críticos con Covid-19 que estuvieron en cuidados intensivos. El estudio RECOVERY demostró también que el tocilizumab acorta la estancia hospitalaria (quienes lo reciben consiguen antes el alta) y reduce la necesidad de un ventilador mecánico.

En España, un alto número de pacientes que requirieron ventilación asistida presentaron alteración de las pruebas funcionales respiratorias y alteraciones en el escáner torácico a los tres meses del alta hospitalaria. Y ahora se conoce que la tasa de mortalidad de los pacientes que necesitó ventilación asistida fue de un 33 por ciento.

“Esto ocurrió en el pico de la pandemia”, explica el Dr. Antonio Torres Martí, neumólogo del Hospital Clínic, de Barcelona. “Hemos hecho un seguimiento de los pacientes que requirieron ventilación mecánica, a tres meses del alta, y un 82 por ciento presenta alteraciones de las pruebas funcionales respiratorias, la mitad tiene sensación de ahogo, el 70 por ciento muestra alguna alteración en el escáner torácico y un 30 por ciento, fatiga muscular. Todos estos indicadores, concluye el Dr. Torres Martí, “nos permitirán avanzar para avanzar en mejores respuestas terapéuticas y valorar su eficacia a largo plazo.”

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